戰(zhàn)爭中由創(chuàng)傷導(dǎo)致的心臟驟停發(fā)生率高，直接針對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇是提高戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停復(fù)蘇成功率的重要保證。作者根據(jù)幾十年平戰(zhàn)時(shí)從事臨床心肺復(fù)蘇的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析不同的戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停的特點(diǎn)，總結(jié)精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式如下。

1　精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇搶救程序

20世紀(jì)60年代《國際標(biāo)準(zhǔn)CPR指南》建立了ABC搶救程序[(A-airway(氣道)、B-breath(呼吸)、C-circulation(循環(huán))]，2010年調(diào)整為CAB搶救程序并沿用至今。對(duì)每一個(gè)心肺復(fù)蘇個(gè)體而言，從形式到內(nèi)容均可能會(huì)有不同。如果拘于ABC或CAB模式，對(duì)一部分傷者而言，將失去心肺復(fù)蘇的機(jī)會(huì)。心肺復(fù)蘇的搶救程序可以是ABC、CAB甚至ACB等多種模式。若能使心肺復(fù)蘇步驟個(gè)體化乃至精準(zhǔn)化，需要把握好以下三個(gè)方面。
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1.1　救助對(duì)象的狀況　由于心臟驟停的病因不同，推薦采取的心肺復(fù)蘇程序亦有所不同。例如有的傷者是由心室顫動(dòng)引發(fā)原發(fā)性心臟驟停，有的則是由于窒息而導(dǎo)致的繼發(fā)性心臟驟停。對(duì)于前者而言，心臟驟停時(shí)其體內(nèi)動(dòng)脈血氧含量豐富，可首先采用胸外按壓(CAB程序)；后者多因呼吸停止導(dǎo)致體內(nèi)動(dòng)脈血嚴(yán)重缺氧繼發(fā)心臟驟停，故應(yīng)先進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，以幫助提高患者動(dòng)脈血中的血氧含量(ABC程序)。

1.2　救助人員的能力　鑒于軍隊(duì)各類專業(yè)和非專業(yè)救助人員的技能水準(zhǔn)不同，現(xiàn)場救助狀況的差異，在操作程序上要有相應(yīng)改變。如非專業(yè)救護(hù)人員在實(shí)施CPR時(shí)，不再被教授如何評(píng)估患者的脈搏和循環(huán)癥狀；對(duì)于在院外不具備人工呼吸能力或是因懼怕傳染，不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的大眾，可以不受ABC程序框架所限，立即開始不間斷的胸外按壓步驟。即使戰(zhàn)場救護(hù)條件允許，也不必一味等待專業(yè)人員進(jìn)行氣管插管。美國德克薩斯大學(xué)急救醫(yī)學(xué)專家Pepe醫(yī)師也強(qiáng)調(diào)，學(xué)習(xí)CPR的方法后，在遇到心臟停搏的患者時(shí)，不要被口對(duì)口人工呼吸的步驟誤導(dǎo)，因?yàn)樾赝獍磯翰攀亲钪匾�的�?br /> ADVERTISEMENT

1.3　救助環(huán)境的設(shè)施　戰(zhàn)場環(huán)境惡劣，發(fā)生心臟驟停時(shí)多為心室顫動(dòng)。如果能在倒下的第一個(gè)5min之內(nèi)完成除顫，其復(fù)蘇是最成功的。自動(dòng)體外心臟除顫器的問世，使救助者能夠非常便捷地對(duì)心室顫動(dòng)患者率先實(shí)施緊急除顫，這種將除顫居CPR程序之首位的復(fù)蘇步驟，能夠達(dá)到及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)心律、恢復(fù)循環(huán)的目的，尤其對(duì)于由心臟因素造成的心臟驟�；颊吒�是如此。但鑒于我軍戰(zhàn)場的實(shí)情，亦應(yīng)鼓勵(lì)第一目擊者和急救人員在無除顫器和自動(dòng)體外除顫儀(automaticexternaldefibrillator，AED)配置的狀況下，率先實(shí)施心前區(qū)叩擊這一除顫步驟。

2　精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇搶救方法

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇方法是自20世紀(jì)50~60年代起步，并隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及新技術(shù)的應(yīng)用而逐步發(fā)展完善起來的。臨床上CPR急救的基本方法及輔助方法確有很多，在戰(zhàn)場實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需要結(jié)合心臟驟�；颊弋�(dāng)時(shí)的自身及周圍情況，選擇合適的個(gè)體化復(fù)蘇方法，以獲得最佳的精準(zhǔn)復(fù)蘇效果。

2.1　適“時(shí)”施法　根據(jù)心臟驟停患者在搶救過程中不同時(shí)段表現(xiàn)出的病理生理機(jī)制的不同，應(yīng)適“時(shí)”地選用現(xiàn)代復(fù)蘇法。在戰(zhàn)場救助時(shí)對(duì)于預(yù)測可能發(fā)生心搏驟停的傷者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地采取前瞻性的干預(yù)性的預(yù)防猝死的綜合措施。例如戰(zhàn)場常見的擠壓綜合征傷員，因身體受壓超過一定時(shí)限，當(dāng)擠壓被解除后出現(xiàn)的缺血-再灌注損傷、高鉀低鈉電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、血液高凝狀態(tài)、肌紅蛋白血癥等，可引起全身各臟器損傷，而以心臟驟停為其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于此類傷者，應(yīng)該根據(jù)其病理生理機(jī)制的不同時(shí)段采取相應(yīng)措施，如在解除壓迫以前，應(yīng)適時(shí)采取短暫阻斷回流以預(yù)防血栓脫落、重視液體復(fù)蘇以保證重要臟器灌注、維持酸堿電解質(zhì)平衡等舉措以防范心臟猝死的發(fā)生。如5.12汶川地震救援時(shí)，一位雙下肢被埋壓在廢墟中的傷者，在被解壓后的瞬間出現(xiàn)心臟呼吸驟停，故應(yīng)時(shí)時(shí)注重戰(zhàn)場心臟性猝死的防范。從某種意義上來說，這種超前的干預(yù)是軍隊(duì)衛(wèi)勤因“時(shí)”而異實(shí)施心肺復(fù)蘇的重要組成部分。

2.2　因“地”施法　根據(jù)患者發(fā)生心臟驟停時(shí)的場所，順勢因地制宜地選用現(xiàn)代復(fù)蘇方法。戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)雜多變，有無建筑起火、車輛起火、爆炸、濃煙、有毒氣體或者敵人的接近等都是施救時(shí)應(yīng)綜合考慮的問題�？煞裨诓粋�害傷員的情況下移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)傷員，就是要根據(jù)戰(zhàn)爭環(huán)境的不同因地制宜地選擇優(yōu)化的心肺復(fù)蘇方案。例如在戰(zhàn)爭中的爆炸現(xiàn)場，對(duì)可能困在廢墟中狹窄空間內(nèi)的心臟呼吸驟停傷員展開救援行動(dòng)，在僅可容納一人進(jìn)入的有限空間需要實(shí)施緊急CPR救治時(shí)，救援者就應(yīng)打破以往常規(guī)胸外按壓時(shí)立于傷者右側(cè)或左側(cè)并行的橫向站立位置，而應(yīng)采取傷者頭側(cè)的豎向站位姿勢進(jìn)行胸外按壓CPR，因地制宜，藉以彌補(bǔ)狹窄空間不利于復(fù)蘇的窘境。因地制宜地實(shí)施CPR技術(shù)，可為傷者的進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)和高級(jí)生命支持爭取寶貴時(shí)間。自動(dòng)式除顫背心、感應(yīng)式復(fù)蘇腹帶、反搏式加壓短褲的開發(fā)與應(yīng)用，也為戰(zhàn)爭中因地制宜的CPR賦予了新的內(nèi)涵。

2.3　依“器”施法　應(yīng)根據(jù)戰(zhàn)場配備救援裝置情況的不同，選用獨(dú)特、便攜、實(shí)用的復(fù)蘇器具，并采取有針對(duì)性的復(fù)蘇方法。戰(zhàn)場中創(chuàng)傷發(fā)生率高，胸肋骨骨折等胸部創(chuàng)傷伴發(fā)心臟呼吸驟停較為常見。這類由胸部外傷而致的創(chuàng)傷性心臟呼吸驟停，是傳統(tǒng)胸外按壓心肺復(fù)蘇及應(yīng)用按壓器具的禁忌證，對(duì)于后者而言往往受到電源、氣源以及機(jī)械本身體積重量的限制，使其在戰(zhàn)場的應(yīng)用大打折扣。在傳統(tǒng)胸外按壓器具應(yīng)用受阻的情況下，筆者所在團(tuán)隊(duì)另辟蹊逕自主研發(fā)了腹部提壓心肺復(fù)蘇儀。該儀器通過靈巧吸盤吸附于腹部進(jìn)行提拉與按壓，使膈肌在上下移動(dòng)的同時(shí)能夠兼顧循環(huán)和呼吸，達(dá)到心與肺復(fù)蘇并舉的目的，且裝置小巧輕便、操作簡單，不受氣與電的限制，彌補(bǔ)了以往胸外按壓器具的不足，更適用于戰(zhàn)場惡劣環(huán)境下胸部創(chuàng)傷后心搏呼吸驟停傷者的救治。

2.4　順“勢”施法　根據(jù)戰(zhàn)場傷員創(chuàng)傷部位的不同，實(shí)施順勢而為的心肺復(fù)蘇方法。既往對(duì)于戰(zhàn)爭環(huán)境中腹部創(chuàng)傷患者在特殊條件下出現(xiàn)的心臟呼吸驟停，常用的心肺復(fù)蘇方法有胸外按壓CPR及開胸心臟按壓心肺復(fù)蘇技術(shù)。然而，胸外按壓CPR在腹部外傷情況下因難以充分發(fā)揮“胸泵”作用而不能達(dá)到令人滿意的復(fù)蘇效果。雖然開胸心臟按壓心肺復(fù)蘇術(shù)效果優(yōu)于胸外按壓CPR，但由于戰(zhàn)場上環(huán)境復(fù)雜惡劣，技術(shù)要求較高等限制而無法實(shí)施。對(duì)于腹部已經(jīng)存在開放性傷口的心臟驟停傷員，施救者可利用腹部開放的切口，順勢將右手伸入傷者膈肌下方，將2-5指并攏放于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3處固定后，雙手配合以右肘腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動(dòng)右手2-5掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4~5cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，規(guī)律交替進(jìn)行，抬擠頻率為100次/min。如此順勢而為地緊急進(jìn)行經(jīng)膈肌下抬擠心肺復(fù)蘇技術(shù)，可達(dá)到利用膈肌的上下移動(dòng)來抬擠心臟進(jìn)行心肺復(fù)蘇的目的。

3　精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇搶救時(shí)限

以往患者心搏驟停后行CPR20~30min，未見自主恢復(fù)循環(huán)，評(píng)估腦功能有不可逆表現(xiàn)，醫(yī)師則宣告終止CPR。按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行存在主觀因素誤差，并未充分認(rèn)識(shí)到有部分患者適當(dāng)延長心肺復(fù)蘇成功的特殊性。尤其是隨著對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)部分心臟呼吸驟停傷員適當(dāng)延長心肺復(fù)蘇時(shí)間，可成功挽救患者生命。精準(zhǔn)化延長CPR時(shí)間應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

3.1　特殊病因　對(duì)溺水、低溫(凍傷)、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等可適當(dāng)延長CPR時(shí)間。例如，海水淹溺傷員在長時(shí)間淹沒于水中后仍有完全復(fù)蘇的可能，分析其機(jī)制可能是“潛水”反射發(fā)揮了重要作用，后者使傷者心率減慢、周圍小動(dòng)脈收縮，血液從腸道和四肢流至腦和心臟。因?yàn)橛写吮Ｗo(hù)機(jī)制，故對(duì)循環(huán)已停止的溺水者，即使超過了復(fù)蘇時(shí)限，延長CPR時(shí)間仍可能使其存活。

3.2　特殊群體　我軍平戰(zhàn)時(shí)承擔(dān)著維護(hù)人民群眾安危的重任，對(duì)于一些特殊人群尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。因小兒對(duì)損傷的耐受能力較成年人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。如有報(bào)導(dǎo)稱英國一名出生2周的男嬰突然心臟病發(fā)作，呼吸心搏全部停止長達(dá)30min以上，被醫(yī)師宣布“死亡”，當(dāng)父母準(zhǔn)備與他最后吻別時(shí)，男嬰突然發(fā)出一聲咳嗽，經(jīng)搶救心臟又重新開始搏動(dòng)，且此后的影像學(xué)檢查顯示，他并沒有遭受永久性的腦損傷。

3.3　特殊條件　在戰(zhàn)場特殊醫(yī)療環(huán)境之下的心肺復(fù)蘇主要是指在野戰(zhàn)醫(yī)院手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR。可能是有麻醉低代謝的前提，加上監(jiān)護(hù)與治療設(shè)施齊備，以及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員的參與，是延長心肺復(fù)蘇時(shí)間的理想場所。當(dāng)然，采用一些特殊器械用于搶救心搏驟停時(shí)，也可適當(dāng)延長心肺復(fù)蘇時(shí)間。其中無創(chuàng)的方法包括背心式心肺復(fù)蘇、主動(dòng)加壓減壓心肺復(fù)蘇、分階段胸腹加壓減壓心肺復(fù)蘇，有創(chuàng)的方法包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外循環(huán)、開胸心臟按壓、人工膜肺心肺復(fù)蘇等。誠然，心肺復(fù)蘇是戰(zhàn)創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇救援的重中之重，是心臟呼吸驟停傷員救援成功與否的關(guān)鍵。如何在復(fù)雜多變的戰(zhàn)場環(huán)境中科學(xué)有效地實(shí)施精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式，需要根據(jù)具體情況，準(zhǔn)確把握因地制宜、因人而異的精準(zhǔn)個(gè)體化心肺復(fù)蘇程序、心肺復(fù)蘇方法乃至心肺復(fù)蘇終止時(shí)限，降服戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停這一戰(zhàn)場死神，提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停傷員心肺復(fù)蘇搶救的成功率，以確保我軍履行能打仗、打勝仗的時(shí)代使命。

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