戰(zhàn)爭中由創(chuàng)傷導致的心臟驟停發(fā)生率高，直接針對戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停進行心肺復蘇是提高戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停復蘇成功率的重要保證。作者根據幾十年平戰(zhàn)時從事臨床心肺復蘇的實踐經驗，分析不同的戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停的特點，總結精準心肺復蘇模式如下。

1　精準心肺復蘇搶救程序

20世紀60年代《國際標準CPR指南》建立了ABC搶救程序[(A-airway(氣道)、B-breath(呼吸)、C-circulation(循環(huán))]，2010年調整為CAB搶救程序并沿用至今。對每一個心肺復蘇個體而言，從形式到內容均可能會有不同。如果拘于ABC或CAB模式，對一部分傷者而言，將失去心肺復蘇的機會。心肺復蘇的搶救程序可以是ABC、CAB甚至ACB等多種模式。若能使心肺復蘇步驟個體化乃至精準化，需要把握好以下三個方面。
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1.1　救助對象的狀況　由于心臟驟停的病因不同，推薦采取的心肺復蘇程序亦有所不同。例如有的傷者是由心室顫動引發(fā)原發(fā)性心臟驟停，有的則是由于窒息而導致的繼發(fā)性心臟驟停。對于前者而言，心臟驟停時其體內動脈血氧含量豐富，可首先采用胸外按壓(CAB程序)；后者多因呼吸停止導致體內動脈血嚴重缺氧繼發(fā)心臟驟停，故應先進行口對口人工呼吸，以幫助提高患者動脈血中的血氧含量(ABC程序)。

1.2　救助人員的能力　鑒于軍隊各類專業(yè)和非專業(yè)救助人員的技能水準不同，現(xiàn)場救助狀況的差異，在操作程序上要有相應改變。如非專業(yè)救護人員在實施CPR時，不再被教授如何評估患者的脈搏和循環(huán)癥狀；對于在院外不具備人工呼吸能力或是因懼怕傳染，不愿進行口對口人工呼吸的大眾，可以不受ABC程序框架所限，立即開始不間斷的胸外按壓步驟。即使戰(zhàn)場救護條件允許，也不必一味等待專業(yè)人員進行氣管插管。美國德克薩斯大學急救醫(yī)學專家Pepe醫(yī)師也強調，學習CPR的方法后，在遇到心臟停搏的患者時，不要被口對口人工呼吸的步驟誤導，因為胸外按壓才是最重要的。
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1.3　救助環(huán)境的設施　戰(zhàn)場環(huán)境惡劣，發(fā)生心臟驟停時多為心室顫動。如果能在倒下的第一個5min之內完成除顫，其復蘇是最成功的。自動體外心臟除顫器的問世，使救助者能夠非常便捷地對心室顫動患者率先實施緊急除顫，這種將除顫居CPR程序之首位的復蘇步驟，能夠達到及時轉復心律、恢復循環(huán)的目的，尤其對于由心臟因素造成的心臟驟�；颊吒�是如此。但鑒于我軍戰(zhàn)場的實情，亦應鼓勵第一目擊者和急救人員在無除顫器和自動體外除顫儀(automaticexternaldefibrillator，AED)配置的狀況下，率先實施心前區(qū)叩擊這一除顫步驟。

2　精準心肺復蘇搶救方法

現(xiàn)代心肺復蘇方法是自20世紀50~60年代起步，并隨著經驗的積累及新技術的應用而逐步發(fā)展完善起來的。臨床上CPR急救的基本方法及輔助方法確有很多，在戰(zhàn)場實際應用時，需要結合心臟驟�；颊弋敃r的自身及周圍情況，選擇合適的個體化復蘇方法，以獲得最佳的精準復蘇效果。

2.1　適“時”施法　根據心臟驟�；颊咴趽尵冗^程中不同時段表現(xiàn)出的病理生理機制的不同，應適“時”地選用現(xiàn)代復蘇法。在戰(zhàn)場救助時對于預測可能發(fā)生心搏驟停的傷者，應不失時機地采取前瞻性的干預性的預防猝死的綜合措施。例如戰(zhàn)場常見的擠壓綜合征傷員，因身體受壓超過一定時限，當擠壓被解除后出現(xiàn)的缺血-再灌注損傷、高鉀低鈉電解質紊亂、代謝性酸中毒、血液高凝狀態(tài)、肌紅蛋白血癥等，可引起全身各臟器損傷，而以心臟驟停為其中最嚴重的并發(fā)癥。對于此類傷者，應該根據其病理生理機制的不同時段采取相應措施，如在解除壓迫以前，應適時采取短暫阻斷回流以預防血栓脫落、重視液體復蘇以保證重要臟器灌注、維持酸堿電解質平衡等舉措以防范心臟猝死的發(fā)生。如5.12汶川地震救援時，一位雙下肢被埋壓在廢墟中的傷者，在被解壓后的瞬間出現(xiàn)心臟呼吸驟停，故應時時注重戰(zhàn)場心臟性猝死的防范。從某種意義上來說，這種超前的干預是軍隊衛(wèi)勤因“時”而異實施心肺復蘇的重要組成部分。

2.2　因“地”施法　根據患者發(fā)生心臟驟停時的場所，順勢因地制宜地選用現(xiàn)代復蘇方法。戰(zhàn)場環(huán)境復雜多變，有無建筑起火、車輛起火、爆炸、濃煙、有毒氣體或者敵人的接近等都是施救時應綜合考慮的問題�？煞裨诓粋�害傷員的情況下移動和轉運傷員，就是要根據戰(zhàn)爭環(huán)境的不同因地制宜地選擇優(yōu)化的心肺復蘇方案。例如在戰(zhàn)爭中的爆炸現(xiàn)場，對可能困在廢墟中狹窄空間內的心臟呼吸驟停傷員展開救援行動，在僅可容納一人進入的有限空間需要實施緊急CPR救治時，救援者就應打破以往常規(guī)胸外按壓時立于傷者右側或左側并行的橫向站立位置，而應采取傷者頭側的豎向站位姿勢進行胸外按壓CPR，因地制宜，藉以彌補狹窄空間不利于復蘇的窘境。因地制宜地實施CPR技術，可為傷者的進一步轉運和高級生命支持爭取寶貴時間。自動式除顫背心、感應式復蘇腹帶、反搏式加壓短褲的開發(fā)與應用，也為戰(zhàn)爭中因地制宜的CPR賦予了新的內涵。

2.3　依“器”施法　應根據戰(zhàn)場配備救援裝置情況的不同，選用獨特、便攜、實用的復蘇器具，并采取有針對性的復蘇方法。戰(zhàn)場中創(chuàng)傷發(fā)生率高，胸肋骨骨折等胸部創(chuàng)傷伴發(fā)心臟呼吸驟停較為常見。這類由胸部外傷而致的創(chuàng)傷性心臟呼吸驟停，是傳統(tǒng)胸外按壓心肺復蘇及應用按壓器具的禁忌證，對于后者而言往往受到電源、氣源以及機械本身體積重量的限制，使其在戰(zhàn)場的應用大打折扣。在傳統(tǒng)胸外按壓器具應用受阻的情況下，筆者所在團隊另辟蹊逕自主研發(fā)了腹部提壓心肺復蘇儀。該儀器通過靈巧吸盤吸附于腹部進行提拉與按壓，使膈肌在上下移動的同時能夠兼顧循環(huán)和呼吸，達到心與肺復蘇并舉的目的，且裝置小巧輕便、操作簡單，不受氣與電的限制，彌補了以往胸外按壓器具的不足，更適用于戰(zhàn)場惡劣環(huán)境下胸部創(chuàng)傷后心搏呼吸驟停傷者的救治。

2.4　順“勢”施法　根據戰(zhàn)場傷員創(chuàng)傷部位的不同，實施順勢而為的心肺復蘇方法。既往對于戰(zhàn)爭環(huán)境中腹部創(chuàng)傷患者在特殊條件下出現(xiàn)的心臟呼吸驟停，常用的心肺復蘇方法有胸外按壓CPR及開胸心臟按壓心肺復蘇技術。然而，胸外按壓CPR在腹部外傷情況下因難以充分發(fā)揮“胸泵”作用而不能達到令人滿意的復蘇效果。雖然開胸心臟按壓心肺復蘇術效果優(yōu)于胸外按壓CPR，但由于戰(zhàn)場上環(huán)境復雜惡劣，技術要求較高等限制而無法實施。對于腹部已經存在開放性傷口的心臟驟停傷員，施救者可利用腹部開放的切口，順勢將右手伸入傷者膈肌下方，將2-5指并攏放于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3處固定后，雙手配合以右肘腕關節(jié)協(xié)調帶動右手2-5掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4~5cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，規(guī)律交替進行，抬擠頻率為100次/min。如此順勢而為地緊急進行經膈肌下抬擠心肺復蘇技術，可達到利用膈肌的上下移動來抬擠心臟進行心肺復蘇的目的。

3　精準心肺復蘇搶救時限

以往患者心搏驟停后行CPR20~30min，未見自主恢復循環(huán)，評估腦功能有不可逆表現(xiàn)，醫(yī)師則宣告終止CPR。按此標準執(zhí)行存在主觀因素誤差，并未充分認識到有部分患者適當延長心肺復蘇成功的特殊性。尤其是隨著對戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停認識的加深，對部分心臟呼吸驟停傷員適當延長心肺復蘇時間，可成功挽救患者生命。精準化延長CPR時間應注意以下幾個方面。

3.1　特殊病因　對溺水、低溫(凍傷)、強光損傷、藥物中毒等可適當延長CPR時間。例如，海水淹溺傷員在長時間淹沒于水中后仍有完全復蘇的可能，分析其機制可能是“潛水”反射發(fā)揮了重要作用，后者使傷者心率減慢、周圍小動脈收縮，血液從腸道和四肢流至腦和心臟。因為有此保護機制，故對循環(huán)已停止的溺水者，即使超過了復蘇時限，延長CPR時間仍可能使其存活。

3.2　特殊群體　我軍平戰(zhàn)時承擔著維護人民群眾安危的重任，對于一些特殊人群尤其是5歲以下兒童終止心肺復蘇時需特別謹慎。因小兒對損傷的耐受能力較成年人強，即使神經系統(tǒng)檢查已經出現(xiàn)無反應狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復。如有報導稱英國一名出生2周的男嬰突然心臟病發(fā)作，呼吸心搏全部停止長達30min以上，被醫(yī)師宣布“死亡”，當父母準備與他最后吻別時，男嬰突然發(fā)出一聲咳嗽，經搶救心臟又重新開始搏動，且此后的影像學檢查顯示，他并沒有遭受永久性的腦損傷。

3.3　特殊條件　在戰(zhàn)場特殊醫(yī)療環(huán)境之下的心肺復蘇主要是指在野戰(zhàn)醫(yī)院手術麻醉的狀態(tài)下實施CPR。可能是有麻醉低代謝的前提，加上監(jiān)護與治療設施齊備，以及訓練有素的復蘇人員的參與，是延長心肺復蘇時間的理想場所。當然，采用一些特殊器械用于搶救心搏驟停時，也可適當延長心肺復蘇時間。其中無創(chuàng)的方法包括背心式心肺復蘇、主動加壓減壓心肺復蘇、分階段胸腹加壓減壓心肺復蘇，有創(chuàng)的方法包括主動脈內球囊反搏、體外循環(huán)、開胸心臟按壓、人工膜肺心肺復蘇等。誠然，心肺復蘇是戰(zhàn)創(chuàng)傷心肺復蘇救援的重中之重，是心臟呼吸驟停傷員救援成功與否的關鍵。如何在復雜多變的戰(zhàn)場環(huán)境中科學有效地實施精準心肺復蘇模式，需要根據具體情況，準確把握因地制宜、因人而異的精準個體化心肺復蘇程序、心肺復蘇方法乃至心肺復蘇終止時限，降服戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停這一戰(zhàn)場死神，提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷心臟呼吸驟停傷員心肺復蘇搶救的成功率，以確保我軍履行能打仗、打勝仗的時代使命。

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